Máte ploché nohy? Co s tím? (II.)

V minulém díle jsme se seznámili s kosterním a svalovým aparátem chodidla, které jsou důležitým předpokladem pro lepší pochopení problematiky plochonoží a s tím souvisejících problémů, bolestí kloubů, páteře či otoků v oblasti nohy. Pověděli jsme si také některé zajímavosti související s funkcí nohy. Chodidlo nás provází po celý život a jeho skvěle architektonicky vyřešený systém je originální a de facto nenahraditelný. Abychom dobře vypadali, dbáme o svůj zevnějšek, který "je vidět". Naše chodidlo a nožní klenba ale nemůže za to, že většinu času tráví uschovaná a uzavřená v obuvi. Jako kdyby to znamenalo, že když není vidět, není potřeba jí věnovat tolik péče... Naopak! Ona si naši péči zaslouží především. Na úvod druhého dílu se podíváme, co všechno se s naší nohou děje při nejběžnějším pohybu - při chůzi. Udává se, že denně průměrný člověk ujde 10 až 15 tisíc kroků, což není málo. Jak si můžeme zjistit sami stav našeho chodidla, jaké jsou nejběžnější možnosti diagnostiky a některé omyly, s nimiž se můžeme v praxi setkat? Povíme si samozřejmě také o příčinách plochonoží a zmíníme i následky, které nás mohou potkat, pokud nebudeme o tuto část lidského těla dostatečně pečovat.

Biomechanika krokového cyklu

Bipedální chůze, typická především pro člověka, se z biomechanického hlediska rozděluje na fázi švihovou (noha je v pohybu nad podložkou) a fázi podpůrnou (nese hmotnost těla). Do tohoto členění spadají další 3 fáze probíhající během krokového cyklu (můžeme najít ale i různá další dělení):

Fáze nášlapu: Pata se dotkne terénu. Zajímavé je, že právě v tento okamžik zatěžujeme patu vertikálně přibližně 70 % naší tělesné hmotnosti (TH). Aktivitu přebírají svaly přední části bérce.

Fáze plného kontaktu: Jak je vidět z obrázku (šipka 2), hlezenní kloub přechází v tuto chvíli z dorziflexe (špička směřuje k bérci) do plantární flexe (na špičku). Zatížení se v tuto chvíli posouvá přes přímé zatížení podélné klenby (červená šipka) směrem dopředu, k hlavici 1. metatarzu, tedy k palci, a nabývá hodnot přibližně 120 % TH. Nu, někdy to naše chodidlo dostává asi pěkně zabrat, že? Přesto se ale naše klenba této zátěži dokáže určitou dobu bránit právě díky těm malým svalíkům, které se stahují (na obrázku značeno P) a brání tak zhroucení klenby, zároveň tlumí i rázy. Druhá noha je v tento okamžik ve fázi švihové a míjí stojnou končetinu. Vertikální zatížení se zmenšuje na 80 % TH. Těžiště těla pohybující se po pomyslné sinusoidě je v nejvyšší poloze. Pánev a dolní končetina rotují zevně.

Fáze odvalu paty a odraz: Vlivem zevní rotace dochází k inverzi nohy (vytočení chodidla za palcem vzhůru), čímž se aktivizují krátké svaly nohy a zvyšuje se podélná klenba nožní. Aktivitu přebírají skupiny svalů zadní strany bérce, aby brzdily pohyb bérce vpřed. M. triceps surae upínající se Achillovou šlachou na patu tak musí kupříkladu vyvinout až o 20 % větší sílu, než je váha těla. (Véle, 1997) Důležitou úlohu mají i plantární flexory palce, které brání zhroucení klenby. Zátěž se přenáší na první tři prsty, především pak na palec. Opačná, švihová končetina se dotýká svou špičkou podložky a následujících 12 % krokového cyklu je hmotnost těla rozložena na obě chodidla. Energie, kterou noha získá při nášlapu paty, se absorbuje, aby se za okamžik použila k dynamickému odrazu vpřed.

Zatížení klenby nohy při stoji

Abychom mohli stát, je potřeba oporné báze. Asi není potřeba zmiňovat, že aby těleso bylo stabilní, je nutné, aby bylo podepřeno minimálně třemi body a zároveň, aby sem spadal i průmět těžiště. Nejinak je tomu u člověka, který stojí také na třech bodech: hrbolek kosti patní a hlavička 1. a 5. metatarzu, tedy palce a malíku. Jak moc zatěžujeme patní a přední část chodidla jednoznačně určit nemůžeme, poněvadž každý člověk stojí trochu jinak. Obecně lze pouze říci, že na patní část připadá větší část zatížení (50 - 60 %) a zbytek je rozložen na přednoží s maximem v oblasti palce. Pokud má naše noha sklon k plochonoží, tak dochází k přesunu zatížení na jiné oblasti chodidla. Velikost a rozložení tlaků na chodidle je ovlivněno tedy strukturou nohy, věkem, tělesnou hmotností, aktivitou svalů, stylem chůze a charakterem povrchu.

Ačkoli svá chodidla často moc nešetříme a "dopřáváme" jim zatížení mnohdy ještě větší než je 120 % naší hmotnosti, tak klenba (máme-li ji v pořádku) vydrží. Příroda si to totiž vymyslela a schválila naprosto geniálně a ani k tomu nepotřebovala moudré hlavy senátu. Navzájem kolmá vazivová septa, která přidržují kůži ke kosti, vytváří pevné a přitom elastické spojení mezi skeletem a povrchem v oblasti paty, zevní hrany chodidla a přednoží. Tukový polštář v oblasti paty má tu vlastnost, že se při zatížení sníží až o polovinu, díky čemuž se jednotkový tlak zmenší.

Plochá noha

Určit, zda se jedná o plochou nohu, nemusí být zas až tak jednoduché a jednoznačné, jak by se na první pohled mohlo zdát. Někdy se totiž diagnóza určí jen na základě toho, že Vám někdo strčí prst či tužku pod chodidlo, pak se narovná, posune si brýle na nose, vážně pokývá hlavou a sdělí: „Pes planus. Máte plochou nohu, víte to?“ A Vy si odnášíte poukaz na ortopedické vložky, které mají vše zachránit a vyřešit. Určit pouze prostým pohledem, zda jde o plochou nohu, nebo nikoli, nemusí být vždy pravdivé.

Pojďme se společně podívat, co to vlastně ta plochá noha je, jaké jsou její příčiny a jak se diagnostikuje. Plochou nohou (pes planus) označujeme abnormální snížení podélné nebo příčné klenby, případně její úplné vymizení. Se sklonem k plochonoží se můžeme narodit. Na snížení klenby se přichází v období po 4. roce věku. V dětském období je pohybový aparát tvárný, a proto je důležité začít s léčbou už v této chvíli. Pokud tomu tak z nějakého důvodu není, už i malé odchylky od správného postavení se mohou zafixovat. Dochází k přetěžování svalově-vazivového aparátu vadným postavením, ale také nevhodnou obuví či nevhodným závodním sportem. V této souvislosti bývá uváděna atletika (běhy, skoky, vrhy), sportovní a moderní gymnastika, kopaná, lední hokej, sjezdové lyžování, tenis a jiné. Neznamená to ovšem, že když se v zimě párkrát postavíte na sjezdovku, že Vám to způsobí plochou nohu. To samozřejmě ne. V dospělém věku má pak nejčastěji vliv na získání ploché nohy přetěžování dolních končetin v zaměstnání, nadváha, náročné sportovní aktivity. Svoji roli zde hraje i používání nevhodné obuvi.

Nevhodná obuv

Nu, když už je zmínka o té obuvi - hlavně my, ženy, kolikrát kráčíme po městských chodnících v čemsi, co je zdravému obouvání na hony vzdálené. Vysoké podpatky jsou sice svůdné a elegantní, pomohou nám i opticky zakrýt nějaké to kilo navíc, ale co se děje na samotném konci našich končetin, to mi věřte, že nic krásného, natož elegantního není. Někdy skutečně žasnu, co všechno se dá na nohy obout a je-li v této obuvi člověk celý den v zaměstnání pět, nebo dokonce i sedm dní v týdnu, pak si téměř zaručeně pěstuje „krásné“ deformity, jako jsou kromě ploché nohy vbočený palec (hallux valgus), kladívkovité prsty (digiti mallei), otlaky a podobně. Krom toho, že dochází k silnému přetěžování přední části nohy, artrotickým změnám a nestabilitě v hlezenním kloubu, tak si také „dobrovolně“ přetěžujeme Achillovu šlachu, namáháme lýtkové svaly a kolenní kloub.

Boty na vysokém podpatku jsou navíc velice nestabilní, a to zvláště ve fázi nášlapu na patu. Je potřeba se s touto nestabilitou nějak vypořádat, a tak většinou volíme techniku nepřirozeně toporného typu chůze. Ono, zachovat jen minimální běžnou flexi (cca 5°) v kolenním kloubu ve švihové fázi kroku, by totiž znamenalo značně riskovat ztrátu rovnováhy. S tím jde ruku v ruce ovlivnění i naší bederní části páteře, kde máme kvůli tomu tendenci se více prohýbat, tudíž si pěkně fixujeme hyperlordózu. Mění se celé postavení těla během krokového cyklu, což sebou přináší i vznik bolestí zad a zánětů v kloubech nohy. Na druhou stranu je nutné si uvědomit, že ne každé zaměstnání a každá situace nám „dovoluje“ chodit v pohodlné obuvi, která navíc splňuje požadavky zdravého obouvání. Někdy ty podpatky prostě nazout musíme, ale myslím, že i takovou botu lze dnes pořídit s rozvahou.

Co může ukazovat na plochonoží?

O tom, že něco není v pořádku, nás informuje zvýšená únavnost nohou, především po delší zátěži chůzí nebo stáním, otoky, pocity těžkých nohou, někdy pálení nebo naopak pocity chladu. O něco později přicházejí bolesti lokalizované od paty k prstcům v průběhu vazů nožní klenby, více pak pod hlavičkami metatarzů a mohou vyzařovat až do oblasti nártu a ke kotníku. Vznikají otlaky na chodidle a tzv. „kuří oka“. Následkem ploché nohy, jak už bylo zmíněno, vznikají kladívkovité prsty a vbočený palec.

Stupně plochosti chodidla

• Mírně plochá noha: Objevuje se pouze při zátěži, pokud chodidlo zvedneme od podložky, klenba se navrací do normálního tvaru. Na plantogramu vidíme otisk chodidla, který je pouze mírně rozšířen.
• Středně plochá noha: Zatěžování chodidla při chůzi je soustředěno více k vnitřní straně, takže podpatky bot jsou na této straně dříve ošlapány. Klenba je oploštěna jak při zátěži, tak v odlehčení. Otisk plantogramu je již cele vyplněn obrysem chodidla. Noha je stále relativně „měkká“, to znamená, že lze klenbu pasivně vymodelovat, tudíž je možná korekce za použití jednoduchých cviků a ortopedických vložek. U tohoto stupně už může nastupovat i bolestivost chodidla nebo nártu po námaze.
• Silně plochá noha: Zde je již snížená klenba fixovaná, vazivový a svalový aparát se již tomuto postavení přizpůsobil. Klenbu nelze pasivně vymodelovat a plantogram je zcela vyplněn s malým obloučkem na vnitřní straně v oblasti os naviculare. Později se vyskytuje artróza v kloubech nohy. Bolesti se objevují i při běžné chůzi v nenáročném terénu, a to především ráno nebo po dlouhodobějším sezení. Bolestivost vyzařuje do kolen nebo do křížové oblasti. Chůze je těžkopádná a dotyčný má problémy s udržením rovnováhy při stoji na jedné končetině.

Možnosti vyšetření ploché nohy

Nejčastěji se dnes setkáme s vyšetřením prostým pohledem ve stoji. To však nemusí být vždy spolehlivé. Je dobré provést ještě navíc vyšetření chůze. Máme-li podezření u daného jedince na plochonoží, pak se projeví i v odlišném způsobu odvíjení kročné končetiny od podložky. Fáze odrazu, jak jsme si ji popsali výše, nezačíná od palce, nýbrž od vnitřní hrany chodidla. Chůze se tak stává mnohem více energeticky náročnější a člověk se dříve unaví. Je potřeba si u takového jedince všímat právě postavení nožní klenby během chůze. Ono totiž z funkčního hlediska není až zas tak důležité, jak moc máte nohu plochou a nakolik Váš otisk vypovídá o plochosti, ale je podstatné, zda se klenba propadá i během chůze, nebo naopak drží. I relativně plochá noha totiž může po nadzvednutí nad podložku vytvořit nožní klenbu a na druhou stranu u zdravého chodidla se klenba v tento okamžik může propadat.

Zajímá Vás, jak je na tom vlastně Vaše chodidlo? Jedna z jednoduchých metod, jak orientačně zjistit stav Vaší klenby je pomocí tzv. indexu nohy, kterou měříme na kolmicích k vnější tečně, jak vidíte na obrázku. Délku nejužšího místa (D2) vydělíme délkou nejširšího místa (D1). Hodnotu násobíme 100 [%]. Pokud náš výsledek je do 45 %, pak máme nohu normálně klenutou. Rozmezí 45 % - 50 % udává mírné plochonoží, 50 % - 60 % středně plochou nohu a při hodnotě nad 60 % se již jedná o silné plochonoží. Tak co, jak jste na tom? :) Podělte se se svými zjištěními v diskuzi pod článkem.

Otisky chodidla Vám na specializovaných pracovištích a u odborných lékařů zhotoví pomocí podografu (plantografu), kdy získáme otisk (plantogram) pomocí tiskařské černě na bílém papíru. Intenzita zbarvení otisku chodidla je úměrná zatížení. Je to velice nenáročná a přístupná metoda. Další možnost vyšetření je podoskopem, kdy stojíme na průhledné podložce. Otisk našeho chodidla se odráží v nastavitelných zrcadlech pod podložkou. Nevýhodou této metody je nemožnost uchovávat dokumentaci o stavu chodidla.

Pedobarografické vyšetření je prováděno na specializovaných pracovištích. Jedná se o speciální plantografy, kdy je možné hodnotit počítačově jak rozložení tlaků ve stoji, tak během různých fází opory při chůzi. Novinkou je pak například systém digitální baropodometrie Physical Gait System (PGS), který je navíc spojen přímo i s výrobní fází ortopedických vložek, kdy je na speciální numerické frézce vyrobena dle výsledků z měření individuální ortopedická vložka.

Doporučuji literaturu:
ČIHÁK, R. Anatomie I. Praha: Grada, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5.
ŠIFTA, P. Klenba nožní a ploché nohy. Podiatrické listy, 2007, roč. 2, s. 14-15.
VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, 1997.
Anatomie na Ronnie.cz
Patologie na Ronnie.cz