Funkční poruchy pohybového aparátu (I.): Trigger pointy

	Strukturální a funkční poruchy pohybového aparátu (I.)
	Strukturální a funkční poruchy pohybového aparátu (II.)

Základní rozdíly mezi poruchami pohybového aparátu znáte již z předchozích článků (k přečtení zde a zde). V tom dnešním si vezmu na mušku poruchy funkční. Proč zrovna je? Proč se nezačít zaobírat poruchami strukturálními a jejich důsledky? Například takovým výhřezem meziobratlové ploténky bude bohužel trpět určitě nezanedbatelné procento čtenářů tohoto webu. To je sice pravda, ale daleko větší skupina lidí bude zasažena poruchami funkčními. Prevalence těchto poruch je v současné populaci opravdu obrovská, prakticky každý člověk nějakou má. I když jen drobnou. Dokonce až 90 % bolestí našeho pohybového aparátu vzniká na podkladě poruch funkčních, pouhých 10 % zbývá na ty strukturální. To ale není všechno. V dlouhodobém časovém horizontu podněcují a akcentují funkční poruchy pohybového aparátu právě vznik poruch strukturálních. Ty jsou daleko závažnější a hlavně nevratné (ireverzibilní). Nová chrupavka Vám v kloubu už znovu nenaroste. Poruchy funkční jsou naopak stále ještě reverzibilní a při správné terapii se jich můžeme zbavit. A tím do budoucna předejít vážnějším problémům, na jejichž vyvolání by se podílely.

Není důvod skončit jako Ronnie Coleman s totální endoprotézou obou kyčelních kloubů v 50 letech. Možná trochu extrémní příklad. Většina mých klientů s totálními endoprotézami ale není o tolik starší a zdaleka to nejsou bývalí vrcholoví kulturisté. A muset si v 60 letech kvůli bolestem, které Vám nedovolují pořádně se hýbat nebo se alespoň trochu vyspat, nechat vyměnit pár kloubů, není taková legrace, jak se na první pohled může zdát. Hraní s vnoučaty Vám to dost znesnadní. Není třeba se dívat až do tak vzdálené budoucnosti. Výše zmíněný výhřez meziobratlové ploténky Vás může potkat kolem 30 let. Bohužel se v současnosti vyskytují případy i u mladších jedinců. Navíc často u sportovců. Příkladů bychom našli značné množství nejen v českých luzích a hájích.

Palpační vyšetření horní části m. trapezius klešťovým hmatem - hledání tuhých svalových snopečků a trigger pointů

Proto kladu takový důraz na funkční poruchy a práci s nimi. Stejně tak se snažím tuto filozofii "vtloukat" do hlavy mým klientům, a to ať už se jedná o sportovce, nebo "pouhého" bolavého informatika. Při dostatečné snaze lze dát tělo do takového stavu, že výše zmíněné hororové scénáře nemusí nastat. Stačí jen chtít a něco pro to udělat, i když to nemusí být vždy zábavné nebo příjemné.

Ať už se nám jedná o výkon, nebo o zdraví, základem práce s pohybovým aparátem je vždy dostatek kvalitních informací. Doufám, že Vám následující řádky pár informací poskytnou. Určitě se nikdo nebude zlobit, pokud se dále budu věnovat problematice kosterního svalstva. Však to také tvoří největší část našeho těla. U čtenářů tohoto webu bude jeho procentuální zastoupení na tělesné stavbě jistě daleko větší. :) A nejčastější funkční poruchou postihující naše svalstvo jsou myofasciální trigger pointy.

Myofasciální trigger point

Myofasciální trigger point neboli spoušťový bod je funkční porucha postihující kosterní svalovinu našeho pohybového aparátu. Jde o lokální poruchu svalového napětí. Tato porucha tedy nepostihuje celý sval či svalovou skupinu, ale pouze určitou porci příčně pruhovaného svalu - typicky několik svalových vláken. Trigger pointem rozumíme malý ohraničený bod zvýšené iritability nacházející se v tuhém svalovém snopečku příčně pruhovaného svalstva. Tento bod by se dal nejlépe přirovnat k malému (rozměry se pohybují mezi pouze 2 - 6 mm) tvrdému "uzlíčku", který si můžeme vyhmátnout ve svalu. Vlastní uzlíček je bolestivý na tlak a může vyvolávat charakteristickou přenesenou bolest. Kromě bolestivosti se trigger pointy projevují i jinými příznaky - motorickými, senzitivními, a dokonce i vegetativními.

Co se nám to tedy vlastně v tom svalu vytvořilo? Určitě všichni víte, že se příčně pruhované svaly skládají z menších stavebních jednotek - svalových vláken. Svalová vlákna jsou buňky obsahující, kromě mnoha jiných struktur a organel, běžně se v buňkách vyskytujících, i myofibrily (tzv. svalová vlákénka). Myofibrily jsou funkčními (kontraktilními) jednotkami svalu. Jsou to vlákna podélně uložená v cytoplazmě svalových buněk tvořená z myofilament, tj. bílkovinných vláken aktinu a myosinu. Tato myofilamenta jsou v myofibrilách uspořádána v základních funkčních jednotkách, tzv. sarkomerách. Každá sarkomera tedy obsahuje několik aktinových a myosinových vláken. Ta jsou zde i v klidu (sval není v kontrakci) do sebe lehce zasunuta. Při svalové kontrakci spolu tato vlákna v místě překrytu reagují a dále se do sebe vzájemně zasouvají - jednotlivé sarkomery se zkracují. Toto je molekulární podstata svalové kontrakce. Ještě podrobněji je tato problematika popsána v tomto článku.

Stavba svalu

Pojďme ale nyní od histologie a fyziologie zpět k vlastním trigger pointům a k tomu, co jsou zač. Palpačně se nám tedy ve svalu jeví jako tuhý "uzlíček". Tento uzlíček není ve své podstatě nic jiného než shluk kontrahovaných (zkrácených) sarkomer v několika svalových vláknech. Aktinová a myosinová vlákna jsou v nich na sebe stále navázána a vzájemně do sebe hluboko zasunuta - vlastně se jedná o lokální permanentní svalovou kontrakci. Výskyt těchto uzlíčků v příčně pruhovaných svalech je vázán na tuhý svalový snopec (tzv. taut band), ve kterém se tvoří. Jeho "tuhost" není způsobena zmnožením vazivové (nekontraktilní) tkáně svalu, ale je důsledkem změněného svalového napětí - jeho zvýšením. Takto není postižen celý sval, ale pouze určité množství jeho vláken. Tuhý svalový snopec je tedy tvořen souborem několika hypertonických (ve zvýšeném svalovém napětí) svalových vláken. V těchto vláknech se poté mohou utvořit i vlastní "uzlíčky". V jednom svalu může být samozřejmě vytvořeno hned několik takovýchto taut bandů.

Všechny (negativní) důsledky plynoucí z výše zmíněných skutečností si probereme o kapitolu dále.

Klinický obraz

Takový drobný útvar ve svalu a přitom dokáže vyvolat tolik různorodých obtíží! Tou pro člověka subjektivně nejčastěji pozorovanou je bolest. Bolest je také většinou naším hnacím motorem. Málokdo řeší stav svého pohybového aparátu, pokud ho nic nebolí. Bolest vyvolaná trigger pointy může být jak lokální, pociťovaná přímo v místě jeho výskytu, tak i přenesená, manifestující se daleko od místa vlastní poruchy. A bývá to většinou bolest opravdu silná. Z tohoto pohledu jdou trigger pointy rozdělit na dva základní druhy: latentní a aktivní.

Latentní trigger pointy jsou k bolesti němé. Člověk je může mít klidně i léta a nevědět o nich. V tom je také jejich nebezpečnost. Přestože nezpůsobují bolest, vyvolávají motorické poruchy popsané níže. Navíc se mohou "aktivovat", stát se trigger pointy aktivními a způsobit akutní ataky bolesti. K takovéto aktivaci latentního trigger pointu postačuje například i pouhé přetížení postiženého svalu. Zdrojem bolesti je tedy trigger point aktivní. Tato bolest může být lokální a/nebo přenesená (reffered pain). Přenesená bolest se manifestuje v tzv. referenčních zónách. Tyto zóny jsou specifické nejen pro jednotlivé svaly, ale dokonce i pro jednotlivé trigger pointy v nich. Co to znamená? Trigger point v dolní části m. sternocleidomastoideus (kývač hlavy) Vám vyvolá bolesti v jiné části hlavy než trigger point v jeho horní části. Bolesti, jejichž zdrojem jsou aktivní trigger pointy, se mohou objevovat spontánně, nebo být vázány na pohyb, při kterém je aktivován postižený sval. Přímá stimulace vlastního trigger pointu (i latentního!), například tlakem prstů, vyvolá bolest vždy.

Přenesená bolest je velmi zákeřná. Nejen ta vyvolaná trigger pointy. Přenesená bolest vzniká i v důsledku některých dalších funkčních a strukturálních poruch. Nebál bych se její přítomnost označit za jednu z hlavních příčin neúspěchu léčby poruch pohybového aparátu. Proč? Terapie jednoduše probíhá na úplně jiném místě, než by měla! Léčí se oblast přenesené bolesti a ne její zdroj. Bolest v kříži může mít svůj vyvolávající faktor v oblasti kyčlí a hýždí, bolesti hlavy zase v oblasti krku nebo lopatek.

Palpační vyšetření erektorů trupu napříč jejich vláken - hledání tuhých svalových snopečků a trigger pointů

Jak už bylo zmíněno výše, i každý jednotlivý trigger point má svoji specifickou zónu přenesené bolesti - někdy i značně vzdálenou od místa jeho výskytu. V současnosti už sice existuje "mapa trigger pointů" lidského těla znázorňující jejich výskyt v jednotlivých svalech i s přesnou lokalizací přenesené bolesti pro každý jednotlivý trigger point. ALE kolik lékařů ji má prostudovanou? Některé sice znám, ale moc jich zrovna není, většina o ní ani neslyšela, natož aby ji viděli... Povědomí o této problematice je u nás zatím bohužel velmi nízké i u odborné veřejnosti.

Bolest je určitě nepříjemná záležitost, ale není to jediná věc, na jejímž vzniku se trigger pointy podílejí. Mohou také vyvolávat i určité další fenomény. A to opět jak místního charakteru, tak i přenesené vyskytující se ve stejných referenčních zónách jako bolest. Jde o příznaky uvedené níže.

Motorické

Mezi ty nejzávažnější patří snížení svalové síly, snížená kloubní hybnost a v neposlední řadě přestavby pohybových stereotypů. Pokud jste pozorně četli předchozí text, tak už jistě dokážete odvodit, proč k těmto potížím dochází. Svalová slabost vzniká jak na podkladě snížené schopnosti kontrakce části svalu (sarkomery jsou přeci stále zkráceny, aktinová a myosinová vlákna do sebe zasunuta - nikam dál se už nepohnou), tak i na podkladě zhoršené intramuskulární koordinace. Ta nastává v důsledku přítomnosti hypertonických svalových vláken, která se stahují přednostně. Tato vlákna mají také vliv na rozsah pohybu v příslušném kloubu. Jsou špatně protažitelná a tím omezují v určitém směru jeho pohyb. Všechny tyto "drobné" dílčí problémy se sečtou a hned je na světě nekvalitní (nefyziologický) pohybový stereotyp a to předznamenává do budoucna vznik dalších potíží.

Senzitivní

Občas pociťují lidé místo bolesti v referenčních zónách jiné nepříjemné pocity. Většinou se jedná o pocity brnění nebo mravenčení (parestezie). Také zde může dojít až ke snížení citlivosti (hypestezie) nebo poruše citlivosti, při které člověk vnímá podněty neadekvátně, např. dotyk cizí ruky na kůži cítí jako pálení (dysestezie).

Vegetativní

Mezi ně patří vazokonstrikce nebo vazodilatace cév, nadměrné pocení, u trigger pointů v oblasti hlavy i slzení atd. Opět se tyto příznaky mohou vyskytovat jak v referenčních zónách, tak i přímo v oblasti vlastního trigger pointu.

Trigger pointy, které se vyskytují v oblastech hlavy a krku, mohou navíc způsobit proprioceptivní poruchy jako závratě a tinnitus (šelest v uších).

Palpační vyšetření m. sternocleidomastoideus klešťovým hmatem - hledání tuhých svalových snopečků a trigger pointů

Výskyt trigger pointů

Trigger pointy se mohou vyskytovat prakticky ve všech příčně pruhovaných kosterních svalech. Ušetřeny nejsou ani drobné okohybné svaly nebo dno pánevní. Trigger pointy se však nevyskytují úplně nahodile. V každém svalu můžeme nalézt určité oblasti náchylné k jejich vzniku. Tato místa už jsou velmi dobře známa a zmapována. V současnosti je dokonce dostupná jejich podrobná "mapa". Jsou na ní označena možná místa vzniků trigger pointů v jednotlivých svalech i s jejich klinickými příznaky (referenční zóna přenesené bolesti atd.). Například takový m. gastrocnemius má takováto místa hned 4. Větší svaly jich mívají i daleko více. Pokud by Vás tato problematika více zajímala, určitě doporučuji nahlédnout do knihy Myofascial Pain and Dysfunction: Trigger Point Manual (viz zdroje). Podrobnější informace nikde nenaleznete, kniha má přes 1500 stran!

Vlastní kontrahovaný uzlík se nejčastěji nachází zhruba ve středu délky tuhého svalového snopce. V tomto snopci ale může dojít i k výskytu dalších uzlíčků v jeho okrajových (úponových) částech vzniklých v důsledku změn vyvolaných původním "centrálním trigger pointem". Trigger pointy, stejně jako další poruchy našeho pohybového aparátu, se velmi rády řetězí. Výše popsaný příklad není zdaleka jediná možnost jejich zřetězení. Hovoříme o vzniku satelitních (používal se též výraz sekundární) trigger pointů. Ty mohou vznikat jak v primárně postiženém svalu, tak i ve skupině jeho synergistů a antagonistů. Dokonce se mohou tvořit až ve svalech nacházejících se v zóně přenesené bolesti. Tyto sekundárně vzniklé trigger pointy se samozřejmě projevují vlastními klinickými příznaky, které mohou být i daleko intenzivnější než ty vyvolávané původním (primárním) trigger pointem. Stává se, že člověk vnímá pouze potíže způsobené těmito sekundárně vzniklými trigger pointy. Jejich odstraněním tedy pocítí úlevu, ale jen na krátkou dobu, jelikož se na podkladě primárního trigger pointu opět vytvoří.

Proto je velmi důležité lokalizovat při terapii primární trigger point. Jeho odstraněním totiž zmizí i celý řetězec na něj navázaných satelitních trigger pointů. To samozřejmě odstraní i příznaky jimi vyvolané. Jak takový primární trigger point vzniká, si povíme hned v další části.

Pro úplnost je třeba dodat, že struktury podobné trigger pointům nevznikají pouze v příčně pruhované svalovině. Takzvané tender pointy se nacházejí i ve šlachách, ligamentech, periostu, kloubních pouzdrech, dokonce i v kůži. I když jsou některé jejich klinické příznaky podobné (např. také vyzařují přenesenou bolest), svojí podstatou se od svalových trigger pointů liší.

Palpační vyšetření malého rombického svalu - hledání tuhých svalových snopečků a trigger pointů

Vznik trigger pointů

Z jakého důvodu se nám ale tyto útvary ve svalech tvoří? Teorií vysvětlující mechanismus vzniku trigger pointů je hned několik. Jaká z nich je ta správná? Možná všechny, ale možná také žádná. :) Medicína se stále vyvíjí a vždy je co nového objevit. Věřili byste například tomu, že teprve vloni byl popsán v koleni nový vaz? Ale zpátky ke vzniku trigger pointů. Teorií je tedy momentálně více, ale většina autorů se v současnosti přiklání k Integrated trigger point hypothesis. Ta je postavena na koncepci tzv. energetické krize.

Dysfunkce nervosvalové ploténky (spojení svalové buňky a neuronu, který ji řídí), popř. i poškození endoplazmatického retikula v buňce vede k nadměrnému vypouštění kalciových iontů (Ca²⁺), což má za následek konstantní kontrakci sarkomer části svalového vlákna. A svalová kontrakce potřebuje energii. Té se ale svalu bohužel nedostává dostatek. Proč? Soustavná kontrakce si ji sama omezuje tím, že utláčí okolní kapiláry a omezuje tím zásobení kyslíkem a ostatními živinami. Na jedné straně máme tedy zvýšenou poptávku po energii ve svalu a na druhé její nedostatečnou dodávku, kterou si sval sám způsobuje. Proto energetická krize. To však stále není všechno. Tato energetická krize vyvolává další děje, které dále prohlubují dysfunkci nervosvalové ploténky a buněčného metabolismu vápníku. Což opět podporuje kontrakci. Vzniká složitý začarovaný kruh, ze kterého se postižená oblast svalu sama bez cizí pomoci těžko dostane. Co je prvním impulsem k této řetězové reakci?

Trauma svalu.

To může být způsobeno:

• Přímým poškozením. Stačí i "pouhé" pohmoždění (kontuze) svalu při pádu nebo při provozovaní kontaktních sportů.
• Neočekávaným natažením. Sem se řadí různé distorze kloubů nebo úrazy typu whiplash, při nichž tedy dochází většinou i ke kontuzi svalů. Jaký z těchto dvou mechanismů dal vnik trigger pointům, lze těžko říci, ale vzniká jich opravdu velmi mnoho.
• Přetížením svalu. Převážně chronickým. I výrazné akutní přetížení je někdy dostačující podnět.

Nejčastěji je na vině chronické přetěžování svalu vedoucí k mikrotraumatům. Pod tím si asi většina z Vás vybaví cvičení s těžkými činkami párkrát týdně v posilovně. To ne. Daleko nebezpečnější jsou drobné, stále se opakující pohyby, kterých přes den uděláme stovky. Ať už při práci, ve škole, nebo doma. Pokud je navíc takový pohyb prováděn neekonomicky, máme narušený správný pohybový stereotyp, je problém na světě. Toto je podstatou řetězení trigger pointů i ostatních funkčních poruch v našem těle. Sval, ve kterém se vlastní trigger point vytvoří, nepracuje ideálně. Aktivuje se i jindy, než by měl, rychleji se unaví a je i slabší atd. Náš pohybový systém se jeho špatnou funkci snaží vykompenzovat. Pohybu se začnou účastnit i jiné svaly, které by se na něm primárně neměly podílet, což je bude přetěžovat a za chvíli nám v nich vznikne další trigger point. Tímto způsobem se klidně může ve svalech vytvořit řetězec funkčních poruch z plosky nohy do oblasti hlavy. V delším časovém horizontu pak toto přetížení začne opotřebovávat i kloubní chrupavky, meziobratlové ploténky, svalové úpony nebo i kosti a následně vznikají poruchy strukturální.

Zdroje:
DAVIES, C. The Trigger Point Therapy Workbook - Your self - treatment guide for pain relief. Oakland 2001. ISBN 1 - 57224 - 250 - 7
HONG, CH., SIMONS, D. Pathophysiologic and Electrophysiologic Mechanisms of Myofascial Trigger Points. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1998,. č. 79, str. 863-872.
SIMONS, D. G., TRAVEL, J. G., SIMONS, L. S. Myofascial Pain and Dysfunction : Trigger Point Manual : The Upper Half of Body. Baltimore (USA) : Williams & Wilkins, 1999. 912 s. ISBN 0-683-08366-X
SIMONS, D. G., TRAVEL, J. G., SIMONS, L.S. Myofascial Pain and Dysfunction : Trigger Point Manual : The Lower Extremities. Baltimore (USA) : Williams & Wilkins, 1999. 686 s. ISBN 0-683-08367-8
LEWIT, K. Manipulační léčba. Praha : Sdělovací technika, s.r.o., 2003, ISBN 80-86645-04-5
ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest : monografie algeziologie. Praha : Tigis, 2006. ISBN 80-235 00000-0-0
ROKYTA, R. Fyziologie. Praha: 2000. ISBN 80-85866-45-5 Foto: č. 1 - https://medicina.ronnie.cz/c-1821-mikroskopicka-stavba-svalu.html