Fyzioterapeut radí:
Bolest v zádech - výhřez meziobratlové ploténky (III.)

V dnešním článku si posvítíme na dotaz Aleše, který rozhodně není ojedinělý. Tento problém trápil mnoho lidí, se kterými jsem se za svou praxi potkal. Tak konec řečí a přenechám slovo Alešovi.

	Fyzioterapeut radí: Bolest v zádech - výhřez meziobratlové ploténky (I.)
	Fyzioterapeut radí: Bolest v zádech - výhřez meziobratlové ploténky (II.)

Hned zkraje musím říci, že pro Vás mám velmi dobrou zprávu. Ano, návrat ke sportu je určitě možný. Je dokonce velice žádoucí. Právě následný nedostatek kvalitní a intenzivní pohybové zátěže vede (nejen) při výhřezech meziobratlových plotének k častým recidivám potíží nebo vzniku dalších poruch pohybového aparátu.

Musím bohužel konstatovat, že alespoň podle mých zkušeností panuje ve společnosti velmi nihilistická představa o výhřezu meziobratlové ploténky. Je to něco tragického, konec světa. Mám výhřez, a proto nemůžu dělat tohle a tamto nebo provozovat tento sport. Narovinu je třeba přiznat, že tato šílená démonizace problému je spoluvytvářena z velké míry lékaři i fyzioterapeuty. Jakmile se Vám na CT vyšetření objeví výhřez meziobratlové ploténky, dostanete od svého lékaře nebo fyzioterapeuta seznam varování a zákazů, co všechno nesmíte dělat, jinak Vaše záda nepřežijí ani vteřinu. Asi by explodovala. Toto vyvolávání strachu v lidech je opravdu extrémně kontraproduktivní a zbytečné. Nejste už normální člověk, jste pacient.

Teď neříkám, že opravdu nejsou někdy situace, kdy je třeba zařadit zpátečku a na NĚJAKOU dobu se vyvarovat pohybů a pozic, které například zvětšují tlak vyhřezlé ploténky na nervový kořen a tím pádem velmi výrazně zvětšují subjektivní potíže - intenzivní bolest, parestezie (brnění, pálení) dolních a horních končetin, nebo dokonce parézy (ochrnutí) svalů na končetinách. Tato omezení z Vás ale nesmí udělat ležáka! Je naopak potřeba o to intenzivněji pracovat na kvalitě a síle těch pohybových vzorů, které přinášejí úlevu a stabilitu (statickou i dynamickou).

Představa, že se do konce života už nesmíte předklonit a zavázat si tkaničku na botě nebo se otočit v posilovně za pěknou ženou (mužem), je mylná. Člověk by se neměl brát jako pacient, i když Vás do toho někteří zdravotníci "nutí". Takže hlavu vzhůru, nejste pacienti. Jen lidé, kteří musí začít makat, aby jim tělo začalo sloužit a nemuseli oni sloužit jemu. A jak začít makat?

Cvičme v rytme!

V minulém díle poradny jsem se věnoval nejhorší, ale někdy nezbytné léčbě výhřezů meziobratlových plotének - operaci. Dnes si díky Alešově zajímavému dotazu probereme konzervativní léčbu, respektive aktivní práci s pohybovým aparátem.

Výhřez meziobratlové ploténky je ve své podstatě chronické degenerativní onemocnění vzniklé na podkladě dlouhodobého přetížení. Jako první věc je proto potřeba najít příčinu tohoto přetížení a zatočit s ní. V drtivé většině případů je problém ve vnitřní mechanice a v nedostatečné spolupráci jednotlivých tělních segmentů vůči sobě. Toto je ještě někdy okořeněno o externí zátěže (sport, práce), kterými tělo v této jeho nesouhře "mučíme".

Prvním krokem je tedy mechanická diagnostika těla. Co, kde a jak pracuje, respektive co nepracuje. Spousta lidí hledá problém ve svalové tuhosti, chcete-li svalovém zkrácení, a následně se protahují a protahují. Já jsem v tomto dost radikální (pro některé své kolegy) a svalovou tuhost zad zde vnímám primárně jako symptom, ne příčinu problému. Proto na pasivní protahování ztuhlých svalů nejenže nekladu důraz, ale prakticky ho ani nedělám.

Primární problém vidím osobně ve svalové neaktivitě, respektive svalové slabosti. Když při chůzi nedokážete zapojit pořádně kyčle a hýždě a místo toho se Vaše tělo pohybuje ve dvou segmentech bederní páteře, tak Vám to moc dobře neudělá. Výhřez meziobratlové ploténky je na světě.

Když mi někdo tedy zjistí, co a jak nefunguje, tak se mohu vrhnout na fázi dvě, kterou není nic jiného než poctivá intenzivní aktivní práce s pohybovým aparátem. Žádné elektroléčby, masáže a protahovačky mě nespasí a určitě mi neumožní se dalších 30 let věnovat bezproblémovému sportu.

To, co mi nepracuje, musím opět naučit a donutit makat. A musím to postupně zvládnout v takovém prostředí, ve kterém se chci pohybovat! Co to znamená? Musím mít tréninkovou progresi. Nemůžu zůstat u jednoho cvičení, respektive cvičební pozice, a jedné a té samé zátěže. Na druhou stranu ale také musím začít ve správné tréninkové regresi. Pokud mi vůbec nefungují hýždě a k pohybu spodní poloviny těla používám primárně bedra, tak pro mě určitě nebude cvikem první volby zadní dřep se zátěží. Ten mi naopak určitě výrazně k rychlejšímu opotřebování meziobratlové ploténky přispěl. Musím zvolit takový cvik, kde zvládnu udržet stabilní záda a zapojím ten svůj líný zadek.

Řekněme, že na tom nejsem zrovna nejlépe a jediné co zvládnu, je leh ve stabilizované poloze na boku a zanožování v malém rozsahu s nohou položenou na míči. Tak začnu s tímto cvičením. Jakmile se dostanu s nohou alespoň do nulového postavení (dolní končetina a trup je v jedné přímce) bez toho, aniž bych měl šílenou aktivitu v zádech, a hýždě naopak pracují, postoupím dál. Třeba na "obyčejný" most z lehu na zádech, opět při udržení stabilních zad a aktivity vedené z kyčlí. Nedělá problém? Výborně, zkusíme postoupit do kleku na čtyřech a zde pracovat dynamicky s nohou do přednožení a zanožení v kyčli, už hezky proti působení gravitace. A protože se neflákáme, rovnou si k tomu přidáme i trénink hip hinge vsedě na patách. Je to nudně lehké? Tak pryč s tím a přidat si! Hip hinge hezky ve stoji, klidně zatím u stěny a třeba s dopomocí gumového bandu. Opět zívačka? Tak činka do rukou a k tomu začít také pracovat na variantě na jedné noze. Nakonec se dostanu ke swingům s těžkou železnou koulí a rumunským mrtvým tahům na jedné noze. Nespravím se tím, že budu jen ležet na zádech a dýchat si do břicha nebo si aktivovat hýždě bez odporu vleže na boku.

Tohle je jen zjednodušený příklad, ale myslím, že princip je celkem jasný. Jedinou možností, jak se dát pořádně do kupy po výhřezu meziobratlové ploténky, abych neměl bolesti, popřípadě recidivu, je hromada mojí vlastní aktivní práce. Základem je dobrá diagnostika. Na jejím základě se musím na chvíli ponořit do pohybové regrese a začít opravdu z pozic a pohybů, které dokážu KVALITNĚ provést! Neusnu ale na vavřínech a budu s chutí cvičit až do stavu, kdy zvládnu zkoordinovat, respektive udržet komplexní a těžké pozice a pohybové vzory. Minimálně takové, které využívám v práci, ve sportu nebo při hraní doma s dětmi.

Nesmím spěchat, ale musím postupovat. Někdy mi stav nedovoluje prakticky nic, ale já musím aktivně makat a opravdu se "docvičit" až do stavu, kdy mi tělo funguje daleko lépe než ve chvíli poškození meziobratlové ploténky. Protože ve chvíli, kdy jsem subjektivně ucítil potíže vyvolané jejím poškozením, už mi tělo fungovalo měsíce a roky nekvalitně.

Příklad z praxe

Mám zrovna v ordinaci mladého sportujícího muže, jehož ploténky v oblasti bederní páteře si vyrazily na opravdu velký výlet. Jedna o 8 mm a druhá o 9 mm. Vyhřezly tak "dobře", že se při sebemenším pohybu, který byť jen naznačoval předklon o pár centimetrů, opřely do nervu, což se projevilo bolestí posílající ho okamžitě do kolen. Rotace a prakticky jakýkoliv nekoordinovaný pohyb mu přinášely podobné potěšení. Samozřejmě ho hlavně zajímal jeho návrat do posilovny, i když momentálně bez bolesti nedokázal ani chodit. To bylo před 6 měsíci. Začalo se opravdu velkou regresí. Vleže na zádech s dynamickými základními pohyby pánve do odlehčení postižených segmentů a posilováním (nejdříve spíše tedy pokusy o alespoň nějakou kontrakci) hlubokých zádových svalů vleže na břiše. Následovaly náročnější pohybové vzory pánve a hrudníku vůči bederní páteři vleže na zádech a na boku s čím dál tím větším důrazem na nutnost kvalitního koordinovaného pohybu proti zevnímu dynamickému odporu (váha končetin, činky, pružné bandy). Vlastně jsme učili tělo chodit, jen v odlehčené pozici. Do toho už se pracovalo na předozadní koncentricko-excentrické síle trupu a kyčlí, zatím opět ve stabilních pozicích vleže. Jakmile to umožňovaly silově-koordinační dispozice, tak se toto všechno přesunulo do stoje, nákroků a chůze. Ve stoji přišla na řadu také intenzivnější rotační a boční stabilita, opět s využitím činek a pružných bandů. Po nějaké době přišly pokusy o dynamický pohyb z kyčlí do předklonu, což se nesetkalo s úspěchem. Chtělo to ještě hodně pomocných cvičení ve stoji i v jiných pozicích, než se dostal do současného stavu - bezbolestné běžné fungování doma a v práci a lehký silový trénink. No, lehký, na stabilizační pullover s dynamickým pohybem nohou v sériích teď dává 25kg jednoručku... Půl roku jeho intenzivní práce.

Každý potřebuje pracovat na něčem jiném. Někdo má výrazné problémy v souhře dolních končetin a spodního trupu (viz cvičební příklad o pár odstavců výše). Dalšímu chybí předozadní nebo rotační stabilita a mobilita páteře, jinému zase odmítají spolupracovat lopatky. Páteř je jako fackovací panák. Vy ji ale nesmíte nechat trpět a musíte Vaše tělo naučit pracovat přesněji a spolehlivěji než nejlepší švýcarské hodinky. Aktivace. Koordinace. Síla.

Foto:
foto č. 1 - By BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as: Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. (Own work) [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons
foto č. 2 - By userUser:Tonbi_ko (userUser:Tonbi_ko) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons
foto č. 3 - Henry Vandyke Carter [Public domain], via Wikimedia Commons