Fascie se dostávají do popředí zájmu široké veřejnosti čím dál tím více, za což jsem rád. Začátkem minulého roku jsem publikoval obsáhlý článek určený fasciím a pěnovým válcům (foam rolling)
zde na Ronnie.cz. Od té doby se výzkum opět posunul a portfolio možností, kterými se dají fascie ošetřit u nás v České republice, pomalu, ale jistě vzrůstá. Tento článek bych chtěl věnovat novým poznatkům ze světa vědy a výzkumu týkajících se fascií, a především pak popisu pomůcek vyrobených z chirurgické oceli, jimiž se nejen fascie, ale i ostatní struktury těla dají skvěle ošetřit. Osobně Fazery (pomůcky sloužící k ošetření tkání) využívám ve své praxi od konce minulého roku. Z tohoto pohledu tak můžu objektivně posoudit jejich účinnost, kterou si mimo jiné vyzkoušely desítky mých klientů.
Fasciální systém - spojitosti a novinky ze světa vědy a výzkumu
Fascie byly po dlouhou dobu přehlíženy a zhruba posledních 15 let se jim především odborníci z Německa (Dr. Robert Schleip) a USA (Tom Myers) věnují podstatně více. Až do roku 2015 bylo definování fascií a celé fasciální sítě různorodě chápáno. Jednotnou definici odborníci ustanovili až na mezinárodním fasciálním kongresu ve Washingtonu, D.C., koncem téhož roku. Nejnovější závěry odborných studií (Zugel et al.,
2018; Adstrum et al., 2017 nebo Bordoni, 2019) se shodují v tom, že fascie jsou takzvaně všudypřítomné a dotýkají se každého systému v těle. Proto i jejich výzkum sahá od biomechaniky přes neurologii až po imunologii. Fasciální systém tak chápejme jako trojrozměrné nepřetržité spojení měkké, volné a husté vazivové tkáně obsahující kolagen. Kolagen prostupuje tělem a umožňuje fungování všech jeho systémů integrovaným způsobem. Fascie jsou rozlišitelné ve srovnání s jinými druhy pojivové tkáně včetně chrupavky a kosti (tvrdé struktury) a krve (neobsahuje kolagen). Liší se také od tří hlavních typů tkání - svalové tkáně, nervové tkáně a epitelu, jež obvykle obsahují více hustě organizované buňky. Kromě spojení zajišťuje fasciální tkáň také separaci a zadržování například i emocí, o kterých se krátce zmíním později v textu. Příklady fasciální tkáně zahrnují vazy spojující kost s kostí, šlachy spojující sval s kostí, aponeurézy, membrány, septa, intermuskulární a intramuskulární pojivové tkáně včetně endo-/peri-/epimysia svalů. Bordoni et al. (2019) dodává, že normální pohyb těla je dovolen právě díky přítomnosti fasciálních tkání a jejich neoddělitelnému propojení, které umožňuje klouzání svalové struktury nervů a cév mezi kontraktilními poli a klouby. Fascie jsou také charakteristické přizpůsobením se mechanickému stresu.
Dokážou podle potřeby remodelovat buňky i tkáň a doslova zrcadlit funkční potřebu, ve které se daná část tkání nachází. Jako praktický příklad si můžeme uvést dobře známou plantární fascii. Plantární fascie v ideálním případě funguje podle principu
"navijáku", aby poskytovala dynamickou oporu pro střední podélný oblouk klenby nožní (Bourne et al., 2018). V opačném případě plantární fascie může napáchat hodně škody v podobě plantární fasciitidy nebo deformace chodidla. Více o chodidle si můžete přečíst v mém článku.
Než přejdu k popisu samotných Fazerů, rád bych se ještě rozepsal o emoční funkci fascií a také o remodelačních schopnostech.
Dysfunkce fasciálního systému, která je udržována v každodenních pohybech, může způsobit emoční změnu člověka. Emoční změny mohou být založeny a pocházet z konstantních myofasciálních nefyziologických aferentů, tedy vzruchů, které jsou přiváděny směrem do centra nervové soustavy, což emoční stav a myofasciální patologii přivádí na stejnou úroveň a potvrzuje spojitost (Schleip a Jäger, 2012). Ve skutečnosti poloha těla stimuluje oblasti emocionality a přítomnost myofasciálních změn vede k posturálním změnám (držení těla). Tělo se jednoduše adaptuje na aktuální možnosti a emoční stránka na toto samozřejmě reaguje negativními dopady. Myofasciální systém má velmi jemnou, široce diverzifikovanou a všudypřítomnou inervaci. Zejména myelinová proprioceptivní zakončení (Ruffiniho, Golgiho a Paciniho tělíska) uvnitř nebo v blízkosti pojivové tkáně, která jsou v těsném kontaktu se svaly, ovlivňují uvedené procesy (Schleip et al., 2018). Z vlastní zkušenosti můžu říct, že ovlivnění fascií, ať už foam rollingem, nebo manuálními technikami, má jasný dopad i na emoce klienta. S výše uvedeným souvisí i remodelace fascií o které bych rád uvedl alespoň základní fakta.
Schéma - role komponentů fascií
Fasciální paměť, remodelace a elasticita
Fascie jsou taktéž schopny si pamatovat a uložit vše, s čím přišly do kontaktu. Především pak události, kdy byla tkáň traumatizována. Vzpomínky na předchozí události se kódují do struktur samotných fascií (Gautieri et al., 2011). Kolagen se v těchto případech ve větší míře ukládá podél linií vyvolaných napětím přímo v pojivové tkáni. Mechanické síly působící na vnitřní i vnější prostředí, například držení těla nebo pohyb, mají za následek sníženou pohyblivost i jinou funkčnost v daném místě. Výsledkem je tak remodelační proces tkání a zhušťující se kolagen může v důsledku delší doby přecházet až ve fibrotickou tkáň. Za podotknutí také stojí přístup, který by měl být preferován při ošetření fascií, které jsou laicky řečeno ztuhlé
či slepené, s velkým množstvím adheze. Schleip (2003) ve svém výzkumu zdůrazňuje pevnost kolagenových vláken, a dokonce je přirovnává k oceli a poukazuje na déle trvající přestavbu kolagenové tkáně v období až 3 let. Z tohoto důvodu je nutné, pokud pracujeme na fasciální úrovni, volit spíše konstantní a rovnoměrný tlak namísto násilného tlačení a působení velké bolesti. Mělo by tomu tak být především proto, že proces uvolnění je řízen centrálním nervovým systémem. Právě ten zprostředkovává pocit uvolnění a menší bolesti po aplikaci fasciálních technik, v našem případě Fazerů. Je tedy stěžejní pochopit právě fungování fasciálního uvolnění skrz neurologickou komunikaci a vytěžit tak maximální možný efekt z tohoto druhu cvičení/ošetření.
Obrázek č. 1 - model tensegrity
V souvislosti s fasciemi jako složkami celého systému je potřeba se zmínit o modelu tensegrity. Model tensegrity je původně architektonický výraz. Lze jej však úspěšně aplikovat na model lidského těla. Nám postačí pochopit, že celý systém funguje na principu napětí (tension) a celistvosti (integrity), kde tvar a struktura jsou zajišťovány uzavřenou sítí napětí (kabely, lana) a tlaků (např. pevnými tyčemi).
V kontextu lidského těla jsou "kabely" míněny fascie a lany šlachy. Pevnými tyčemi pak kosti. Pokud byste se podívali na architektonické stavby využívající model tensegrity, tak byste pravděpodobně pochybovali o jeho stabilitě kvůli tomu, jak se některé stavby jeví - nestabilně. Je tomu tak hlavně proto, že celý model je postaven na vnitřním pnutí, které podmiňuje jeho pevnost. To samé můžeme říct o našem těle. Jak to, že se gymnasté mohou ohýbat do fyziologicky nepřirozených pozic a například vzpěrači uzvednout ohromné zátěže? Odpovědí je slovíčko elasticita, konkrétněji řečeno viskoelasticita. Viskoelasticita fasciální sítě je klíčová pro náš bezbolestný pohyb, výkon a především zdraví. Svaly samy osobě by také nebyly schopny uzvednout vysokou zátěž, aniž by se nepoškodily. V případě dobré viskoelasticity fascií po sobě jednotlivé vrstvy kloužou a pohyb lze uskutečnit bez omezení. Stecco (2016) vyzdvihuje aplikaci nízké úrovně tlaku, která má za následek lokální změny ve viskoelasticitě pojivové tkáně. Konkrétně řečeno, jedná se o trvalou změnu délky, která vznikla na základě snížení viskozity, tedy přeměny struktur na více
"fluidní" namísto "rosolovité" hmoty. Viskoelasticita tak má přímý vliv na "pružnost" tkání, jak potvrzuje i Schleip (2003), který dodává, že v případě působení hlubokým, pomalým a plynulým tlakem dochází ke zvýšení tonu parasympatiku, který s sebou přináší mimo velkého množství lokálních změn také výsledek v podobě globální svalové relaxace a celkového zklidnění organismu.
Fazer techniky v kontextu manuálního ošetření
O fasciích bych mohl dále sáhodlouze psát, ale to není cílem tohoto článku. Cílem článku je seznámit
Vás, čtenáře, se základními principy fungování fascií a především s úzkou souvislostí s pomůckami Fazer. Než se dostaneme k Fazerům, tak řeknu několik důležitých souvislostí v rámci fascií a manuálního ošetření. Fascie mají velký význam v oblasti
extracelulární (mimobuněčné) tekutiny. Jedná se o tekutinu, která obklopuje fascie. Tato tekutina má několik složek a já začnu fibroblasty. Fibroblasty tvoří podstatnou část buněk. V případě hojivých procesů se remodelují na myofibroblasty a vyvolávají hojivý proces. Na povrchu mají
"vlásky" (řasy) sloužící k zachycení síly a rychlosti proudění EC tekutiny kolem nich. Jestliže tekutina okolo proudí pomalu, výsledkem je myofasciální uvolnění. Fibroblasty jsou v takovém případě schopny relaxace. Zde jsem
Vám dal odpověď na možnou otázku, proč se například během kraniosakrální osteopatie nebo fasciálních technik (Fazer, ruce) postupuje velmi jemnými tahy na rozdíl od klasické masáže (několik vět jsem tomuto věnoval i dříve v textu).
Neméně důležitý je i kolagen typu III. Ten se během hojení dokáže přeměnit na kolagen typu I (významný pro kvalitní hojení). K tomu potřebuje opět impuls v podobě trakce.
Složky EC tekutiny se navzájem ovlivňují (pohyb, genetika, strava) a na základě těchto vlivů vzniká fasciální tkáň. Pokud má fasciální tkáň správnou kvalitu, chová se jako gumoví medvídci a náš gymnasta či vzpěrač může vesele dělat to, co umí nejlépe.
V opačném případě během dlouhodobě nevhodného zatěžování v podobě intenzivního posilování, sportování apod., které vede k zahušťování fascií a tvorbě "spoušťových bodů", bolesti a zranění,
zde hovoříme o adhezivních tendencích. Tento fenomén potvrdili Myers a Earls
(2010), Paoletti (2009). Princip je naprosto jednoduchý. Čím více musí fasciální tkáň pracovat, tím více zahušťuje svou kolagenní síť, a výsledek v podobě adheze na sebe nenechá dlouho čekat. Adheze způsobuje zhoršení výkonu, koordinačních schopností, větší náchylnost k úrazům, zvýšenou bolestivost a vnímání vlastního těla. Fascie nejsou v případě výskytu adheze schopny fungovat jako gumoví medvídci, ale jeví se spíše jako klubko zamotané vlny - ztrácí elasticitu, jejíž význam jsem také vyzdvihnul. Vrstvy po sobě volně nekloužou, ale zadrhávají, někdy až praskají, pokud je adheze přílišná. Dokonce při imobilitě způsobené zraněním, operací, sádrou, ortézou, jizvou apod. můžeme již po třech týdnech hovořit o fibróze. Fibróza je, laicky napsáno, zmnožení buněk vaziva ve tkáni. Tkáň tak tuhne a stává se neelastickou. Earls (2010) zdůrazňuje, že fasciální systém je nejrychlejším systémem v kontextu vnitřní komunikace v porovnání například s tím nervovým. Na stranu druhou je však o mnoho pomalejší ve své odpovědi oproti tomu nervovému, a tak odezva fascií na ošetření a proces remodelace probíhá podstatně pomaleji. Paoletti (2009) tvrdí, že pozitivní reakce na zásah je v rozmezí 2 - 3 týdnů. Hovoříme-li
o návratu do normy, pak se rozmezí pohybuje od 2 do 3 let. Ovšem velmi záleží na stavu a frekvenci ošetření. Návaznost na model tensegrity je zde také více než jasná a v případě fibrózy je tah pružných lan schopen ovlivnit kosti a klouby. V konečném důsledku je negativně ovlivněna celá struktura a nejhorší možný scénář může eskalovat až ve zranění.
Obrázek č. 2 - základní sada nástrojů s fasciálními vosky
Fazer jakožto nová možnost ošetření tkání
Historie pomůcek se datuje do roku 2012, kdy právě Dr. Robert Schleip spolu s Jürgenem Försterem a se svými spolupracovníky na univerzitě v Ulmu Fazery vyvíjeli.
Fazery jsou vyrobeny z chirurgické oceli a já můžu osobně potvrdit, že zpracování je dokonalé. Mimo jiné jsem se s oběma hlavními autory osobně setkal na fasciální konferenci v roce 2018 a během školení Fazerů v Hongkongu začátkem roku letošního.
Samozřejmě, že jakási spojitost a použití podobných nástrojů zde byla už odnepaměti
a pomůcky, vyrobené převážně z bronzu nebo železa, patřily k hojně využívaným v oblasti lázeňství, regenerace a sportu. Někteří z
Vás možná budou znát názvy jako Gua Sha, Graston technique apod.
Hlavním cílem Fazer ošetření není nahrazení rukou terapeuta, nýbrž zefektivnění a vylepšení celkového efektu. Ze své zkušenosti můžu říct, že díky Fazerům se dostávám mnohem hlouběji do tkáně a jsem schopen lokalizovat i hluboko umístěné zatuhliny. Celkový dojem z ošetření je takový, že já jako odborník mám v ruce nástroj, kterým mohu klientům pomáhat opravdu specificky a velmi cíleně na konkrétní problém.
Podstatným faktem je, že během ostření fascií by měl terapeut znát potřeby různých druhů fascií a podle toho volit patřičný přístup s ohledem na dosažení co největšího efektu. Například hluboké fascie vyžadují dle Stecca (2016) významný tlak vzhledem k jejich poloze a použití nástrojů je přímo žádoucí k vytvoření hluboké frikce. Naopak superficiální, tedy povrchová fascie, potřebuje lehčí masáž na větší ploše. Na tyto aspekty autoři Fazerů dokonale mysleli a odlišné typy cílí na rozdílné potřeby fascií.
Na co konkrétně Fazery cílí?
Možností využití Fazerů je celá řada, já jsem vybral ty, se kterými běžně pracuji. Na začátek bych ještě doplnil, že je vždy vhodné aplikaci provádět v popsaném pořadí, které je vhodné pro konkrétního pacienta dle stavu a problému. Nyní alespoň základně představím účinky jednotlivých kroků ošetření.
Analgesie
Provádí se jako úplně první hned po aplikaci gelu. Analgesie má za cíl utlumit funkci nociceptorů (čidel zprostředkovávajících vnímání bolesti) a naopak stimulovat proprioceptory. Funguje na principu vrátkové teorie bolesti, se kterou poprvé přišli autoři Melzack a Wall v roce 1965. Technika je to především povrchní a může se aplikovat na větší plochy. Ne však například na celou končetinu či trup. Cílí tedy hlavně na superficiální fascii. Tempo je rychlejší právě kvůli stimulaci proprioceptorů a délka ošetření se pohybuje maximálně v řádech minut. Během doby si klient také může rozmyslet, zda mu kontakt Fazerů nečiní problém a dobře jej snáší.
Fibrolýza/mobilizace
Cílem fibrolýzy je mobilizace jednotlivých tkáňových vrstev. Během ošetření dochází k poškození tzv. cross-links. Cross-links spojení vznikají ve tkáni vlivem neoptimální distribuce kolagenu a jednotlivá vlákna se doslova lepí na sebe. Fazery lze cross-links spojení poškodit či po několika ošetřeních rozbít a umožnit tkáni opětovné klouzání vrstev po sobě. Tlak se volí pouze v jednom směru (vpřed) a výborně se hodí i na ošetření jizev nebo všude tam, kde je imobilizace tkáně zřetelná. Směr pohybu je 3D kvůli nepravidelně uspořádané fasciální síti.
Metabolizace
Je určená především pro aktivaci metabolismu. Nahromaděné odpadní látky, které jsou důsledkem zatuhlin a adhezivních problémů, se díky metabolizační technice
snáze odstraní. Metabolizace je výborná pro odstranění celulitidy. Lze však použít i v akutních stavech, pokud není přítomen otok.
Rehydratace
Rehydratační technika cílí na hloubkový efekt a ovlivnění extracelulárního matrixu (mimobuněčné tekutiny), o níž jsem hovořil dříve. Obnova a výměna tekutin je pro regeneraci tkání zásadní, proto by se ani pitný režim v rozumné míře neměl podceňovat a v rozmezí 24 - 72 hodin po ošetření tak přidat 1 - 2 sklenice vody do pitného režimu. Co možná většina neví, je to, že fascie jsou tvořeny ze 2/3 vodou. Během sezení a nečinnosti je voda vytlačována ven a vysychání tkání způsobuje celou plejádu problémů.
Ošetření spoušťových bodů
O spoušťových bodech toho bylo napsáno mnoho a nerad bych se pouze opakoval. Fazery lze velmi vhodně použít s cílem deaktivovat i hluboko uložené spoušťové body, které se nemusí prsty povést efektivně lokalizovat a odstranit.
Obrázek č. 3 - ošetření oblasti Achillovy šlachy a kotníku
Partie, které lze Fazery ošetřit
Nástrojů je celkem 5 typů a to znamená, že variabilita využití je více než pestrá. Záleží pouze na znalostech odborníka a aktuálním problému klienta. Ošetřit je možné povrchovou vrstvu kůže v případě jizev a také pracovat na hlubších strukturách tkáně (žebra, obratle, klouby). Rád bych ještě
zmínil využitelnost Fazerů jako stimulačních - předtréninkových nástrojů. Pokud využíváte pěnový válec, ať už ten klasický, či vibrační (mimochodem vibrační válec fascie lépe prohřeje a zvýší citlivost proprioceptorů), můžete krátce přidat i stimulaci Fazerem. Z vlastní zkušenosti potvrzuji lepší kontrakci svalů a samozřejmě i svalový růst.
Pro představu se Fazery výborně hodí na:
- poúrazové/pooperační stavy (zlomeniny, jizvy), zhmožděná tkáň
- patní ostruhy, plantární fasciitida
- syndrom zmrzlého ramene, adhezivní kapsulitida, syndrom rotátorové manžety
- tenisový, golfový, oštěpařský loket
- problémy/bolesti v oblasti kolen, kotníků
- chronické bolesti zad
- stimulace svalů před výkonem
Závěrem chci dodat jen to, že se jedná o naprosto bezpečnou a neinvazivní techniku, kterou využívají atleti a sportovci po celém světě. Z výčtu těch nejvěhlasnějších je to například Asthon Eaton,
olympijský vítěz v desetiboji. Ten se s Fazerem seznámil poprvé během OH v Rio de
Janeiru 2016, kde jej několikrát s úspěchem využil. Dále pak sportovní kluby jako Bayern Mnichov nebo Borussia Dortmund.
Praktické ukázky
Obrázek č. 4 - ošetření oblasti rotátorové manžety
Obrázek č. 5 - mobilizace lopatky
Obrázek č. 6 - ošetření vzpřimovače páteře
Obrázek č. 7 - ošetření v oblasti trapézu
Použité zdroje:
1. Adstrum, S., Hedley, G., Schleip, R., Stecco, C., & Yucesoy, C. A. (2017). Defining the fascial system. Journal of bodywork and movement therapies, 21(1), 173-177
2. Bordoni, B., Simonelli, M., & Morabito, B. (2019). The other side of the fascia: the smooth muscle part 1. Cureus, 11(5)
3. Bourne, M., & Varacallo, M. (2018). Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Foot Fascia. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing
4. Earls, J., & Myers, T. W. (c2010). Fascial Release for Structural Balance. Chichester, United Kingdom: Lotus Publishing
5. Gautieri, A., Vesentini, S., Redaelli, A., & Buehler, M. J. (2011). Hierarchical structure and nanomechanics of collagen microfibrils from the atomistic scale up. Nano letters, 11(2), 757-766
6. Schleip, R. (2003). Fascial plasticity: a new neurobiological explanation Part 2. Journal of Bodywork and movement therapies, 7(2), 104-116
7. Schleip, R., & Jäger, H. (2012). Interoception. The Tensional Network of the Human Body, eds R. Schleip, WF Thomas, L. Chaitow, and PA Huijing (Edinburgh: Elsevier), 89-94
8. Schleip, R., Wilke, J., Schreiner, S., Wetterslev, M., & Klingler, W. (2018). Needle biopsy‐derived myofascial tissue samples are sufficient for quantification of myofibroblast density. Clinical Anatomy, 31(3), 368-372
9. Stecco, A., Stern, R., Fantoni, I., De Caro, R., & Stecco,C. (2016). Fascial disorders: Implications for treatment. PM&R, 8(2), 161-168
10. Paoletti, S. (2009). Fascie: anatomie, dysfunkce, léčení. Olomouc, Česká republika: Poznání
11. Zügel, M., Maganaris, C. N., Wilke, J., Jurkat-Rott, K., Klingler, W., Wearing, S. C., and Bloch, W. (2018). Fascial tissue research in sports medicine: from molecules to tissue adaptation, injury and diagnostics: consensus statement. Br J Sports Med, 52(23), 1497-1497
Trenér do domu
